新規会員登録

会員登録をしたい方は、 下記のフォームに必要事項を入力し「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
必須 は必須項目です。必ず入力してください。

　　　　　　　　　　　　　
氏名（漢字） 必須 姓 名
例：山田 太郎
※「姓」と「名」それぞれ全角7文字以内で入力してください。
※会社等の場合は、「姓」「名」欄にご記入いただくか、「住所」内にご記入ください。
氏名（カナ） 必須 セイ メイ
例：ヤマダ タロウ （全角カナで入力してください。）
パスワード 必須
（半角英数字・20文字以内で入力してください。）
※確認のためパスワードを再入力してください。
性別 　
生年月日 必須 年 月 日
例：1986年3月3日 （半角英数字で入力してください。）
メールアドレス 必須
例：sample@sample.jp （半角英数字で入力してください。）
※確認のためメールアドレスを再入力してください。
@
※北菓楼からのメールが届かない恐れがございますので、
　必ず「kitakaro.com」ドメインからの受信許可設定をしてください。
郵便番号 必須

例：1234567 （半角英数字で入力してください。）
都道府県 必須
市区町村・番地 必須
建物・法人名
例：○○市○○町1-2-3
※市区町村、町名・番地、建物・法人名は合計で全角41文字以内でご入力ください。
メールマガジン 必須 　
電話番号（携帯電話番号） 必須
例：03-1234-5678 または 090-1234-5678 （半角英数字で入力してください。）
不在時連絡先（電話番号）
不在時様方
ＦＡＸ番号
ダイレクトメールの配送希望 必須